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2016年起我市統一各醫療保險險種的“三
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【字號: 】   【複制鏈接】   【轉發】   【糾錯】   【打印】   【關閉】    2016年07月19日   

關于調整我市基本醫療保險有關政策的意見

 

为了认真贯彻落实《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》,省卫生计生委、省扶贫办、省民政厅、省财政厅联合印发的《湖北省农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》(鄂卫生计生发[2015]29号),《中共鄂州市委 鄂州市人民政府关于全力推进精准扶贫精准脱贫率先全面建成小康社会的决定》(鄂州发[2015]10号)及《鄂州市深化医药卫生体制改革实施办法》(鄂州办发[2015]59号)等文件精神,巩固和发展医疗保险制度,逐步提高全市人民健康保障水平,促进我市经济发展和社会和谐稳定,结合我市实际,按照“城乡一体、待遇均衡、梯次差别、精准扶贫”的原则,对基本医疗保险有关政策予以调整。

一、調整門診統籌待遇

(一)提高門診統籌籌資標准。以鄉鎮和城區簽約門診統籌定點醫療機構爲單位,按參保人數和簽約人數實行普通門診統籌及常見重症慢性病門診統籌基金總量控制制度,2016年按人頭付費的控制標准爲城鄉居民醫保一檔80元/人(含重症慢性病15元/人)、二檔90元/人(含重症慢性病15元/人)、城鎮職工100元/人。

(二)提高門診统筹报销待遇。参保患者在全市門診统筹定点医疗机构門診治疗时,享受普通門診及常見重症慢性病門診统筹待遇,参保居民在基层定点医疗机构就诊的报销比例一档从35%调整到50%、二档从40%调整到55%、城镇职工医保从45%调整到60%;在村级医务室和社区卫生服务站就医的日报销封顶限额为20元,在乡镇卫生院和社区卫生服务中心就医的日报销封顶限额为30元;年門診统筹最高支付限额城乡居民医保一档为400元、二档为500元、城镇职工医保为600元。

(三)參加城鄉居民醫保的人員在基層定點醫療機構發生的普通門診及常見重症慢性病門診统筹费用,继续按照“总量控制、人头付费,分期拨付、分类报销、节余共享”的办法进行结算。乡镇卫生院等門診统筹定点医疗机构作为門診统筹基金的管理主体,應切实承担好主体责任,加强对村卫生室等基层医疗机构的管理。乡镇卫生院对所辖村卫生室付费的年度总额控费标准为30元/人(以该村当年参保人数为准),原则上,村卫生室年度总费用在30元/人以内的,乡镇卫生院据实结算;村卫生室年度总费用超出30元/人的,乡镇卫生院不予支付。此外,乡镇卫生院應该加强医院自身建设,规范住院管理,医院住院人次数与門診人次数比應≤5%,超過規定比例的按照市醫保局和門診统筹定点医疗机构簽訂的《鄂州市基本醫療保險服務協議》進行處理。

在现有基本药物品种的基础上,将二级以上医疗机构治疗門診重症药品品种下沉到基层医疗机构,方便群众就近就医和取药,具体药品品种由市人社局和市卫生计生委共同确定。

二、统一各医疗保险险种的“三個目錄”,調整城鄉居民醫保一檔住院報銷待遇

针对城乡居民医保一档参保患者反映市外就医医保目录不统一、报销比例低的问题,打通城乡居民医保一档、城乡居民医保二档及城镇职工医保的药品、诊疗、医疗服务设施标准等“三個目錄”,统一执行城镇职工医保的“三個目錄”。

調整城鄉居民醫保一檔住院報銷待遇將城鄉居民醫保一檔的甲類藥品與普通醫療費、三特費用報銷比例分別調整爲鄉鎮衛生院83%、73%;一級醫院75%、63%;二級醫院73%、63%;三級醫院63%、53%,市外轉診58%、43%。

三、調整精准扶貧對象住院報銷待遇

精准扶貧對象(在醫保信息系統中給予明確標識)住院治療的,其政策範圍內的合規住院費用,比規定的報銷比例提高10%。“城鄉分散供養“三無”對象,特困重度殘疾人,特困重性精神病患者,特困重特大疾病患者,孤兒、事實孤兒和特困殘疾兒童”等“五類人群”的醫療保障待遇仍然按照《鄂州市特殊困難群衆兜底保障實施意見》的規定予以落實。

本意見自2016年1月1日起實施。原鄂州市基本醫療保險有關政策與本意見不一致的,以本意見爲准。

 

 鄂州市人力資源和社會保障局

2016年1月13日

 

 


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