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關于開展打擊醫保欺詐專項行動的通知(鄂州人社
發〔2018〕36號)
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關于開展打擊醫保欺詐專項行動的通知

 

各定點醫療機構、定點零售藥店:

爲認真貫徹落實《湖北省社會保險基金監督辦法》(省政府令第396號)、《省人力資源和社會保障廳 省人民政府法制办公室 省公安厅 省人民检察院 省高级人民法院關于做好社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作的通知(鄂人社發[2017]26號)精神,切實維護醫保基金安全,經研究,決定6-8在全市集中開展打擊醫保欺詐專項行動。現將有關問題通知如下:

一、檢查重點和內容

(一)查處定點醫療機構違規行爲。重点查处“五类不合理”行为,一是违反醫保政策收费、无标准收费、违反《收费标准》收费、分解收费等不合理收费;二是超范围用药、超限定用药、滥用抗生素、门急诊不合理用药等不合理用药;三是套餐式檢查、无指征檢查、重复檢查等不合理檢查;四是无指征治疗、过度治疗等不合理治疗;五是挂床住院、无指征住院、降低住院标准、分解住院、放宽门诊重症(慢性)疾病审核标准等不合理住院。

(二)查處定點零售藥店和定點刷卡診所違規行爲。重點查處違規擺放生活用品和用社會保障卡(醫保卡)刷生活用品、套現,僞造、變造處方配售藥品;甲、乙類藥品錯結算;以物代藥銷售;超範圍、超量、超品種和重複售藥行爲。  

(三)查处村卫生室等门诊统筹定点医疗机构違規行爲。重点查处虚开处方(冒名签字)、分解处方、串换药品、假发票、医患串通套取门诊统筹基金的違規行爲。

(四)打擊個人或團夥欺詐行爲。重點打擊利用參保人員醫保卡販賣藥品牟利,出借或冒用參保人員醫保卡騙取醫保基金,僞造證明材料騙取醫保待遇,利用虛假發票騙取醫保待遇,利用職務之便侵蝕醫保基金等行爲。

    二、組織領導

市人力资源和社会保障局成立打擊醫保欺詐專項行動領導小組(以下簡稱小組)。局黨組成員、總會計師柯金龍任組長;局黨組成員、副局長汪洋,市醫保局局長龔建中、副調研員周偉任副組長。市人社局基金監督科科長胡旭林、醫療保險科科長周珊紅;市醫保局副局長劉松、李曉燕、陳克力;市勞動保障監察局局長叶卫平;市人社局信息中心主任辛黎为專項行動小组成员。

專項行動領導小組下设办公室,办公室设在市人社局基金监督科,具体负责專項行動的组织协调。

三、專項行動步骤和时间安排

本次專項行動从20186月起至8月底結束,爲期3個月。總體分爲宣傳發動自查自糾、整治處理、規範總結個階段。

階段:宣傳發動(6廣泛宣傳,《關于開展打擊醫保欺詐專項行動的通知》印发给全市医保定点医疗机构和定點藥店,並在市人社局、市医保局门户网站发布。    

第二階段:自查自纠(7月)。各医保定点医疗机构和定點藥店按照此次檢查重点内容全面開展自查。

階段:整治处理(8月)。領導小組將抽调骨干人员组成檢查组開展突击檢查和集中整治檢查组分组情况另行通知)。

階段:规范总结(8月下旬)。領導小組对檢查情况进行梳理汇总,把專項行動期间的好经验、好做法进行认真总結。

四、工作要求

(一)認真自查自糾。各“两定”单位要对照檢查内容,认真開展自查,做到边查边改,真查真改,建立整改台账,7月底前將自查报告报送市医保局。

(二)認真配合。各“两定”单位要认真配合檢查专班工作,实事求是迎接檢查,不遮丑、不避短,发扬成绩,改正缺点,切实提升医保基金监管水平。

 

 

                      鄂州市人力資源和社會保障局

                           2018年6月19日

 


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