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關于做好我市精准扶貧對象門診重症慢性病及時評
審有關工作的通知
【字號: 】   【複制鏈接】   【轉發】   【糾錯】   【打印】   【關閉】    2018年08月29日   

各醫保定點醫療機構:

爲了讓我市健康扶貧政策盡早盡快地惠及精准扶貧對象,根據《關于印發鄂州市落實農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的實施細則的通知》(鄂州政辦發〔2018〕29號文)文件精神,現就我市精准扶貧對象門診重症慢性病及時評審有關工作,具體通知如下:

一、 評審對象

我市精准扶貧對象中凡患有我市基本醫療保險政策規定的23種門診重症慢性病的均可申報。

二、 受理單位

精准扶貧對象患重性精神病的,向市優撫醫院(含城東分院)、市精神病院申報;患肺結核的,向市三醫院申報;患腎透析、器官移植的,向市醫保局申報;患其余19種重症慢性病的,向其所在鄉鎮衛生院申報。

三、 評審資料

精准扶貧對象申報時應攜帶以下資料:1、重症慢性病申報表;2、社會保障卡、身份證原件及複印件;3、近三年內患病在二級及以上醫院住院及門診治療的相關資料。

同時患有兩種及兩種以上門診重症慢性病種範圍內疾病的,只能選擇其中一個病種申報。

四、 評審流程

各評審單位收到精准扶貧對象報送的資料後,應及時進行評審。評審結果符合我市門診重症慢性病評審標准的,經評審醫師、評審單位分管院長及院長簽字後,由評審單位將重症慢性病評審結果錄入系統,再填報精准扶貧對象及時評審信息表,報我局離休幹部醫藥費管理科。

由我局離休幹部醫藥費管理科根據信息表在系統中對該條重症慢性病信息進行審核,審核通過後即可享受重症慢性病相關待遇。

五、 評審標准及相關待遇

精准扶贫对象重症慢性病及时評審標准及相關待遇按《鄂州市城乡居民医疗保险重症慢性病门诊统筹管理暂行办法》(鄂州医保文〔2011〕26號)、《關于印發鄂州市落實農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的實施細則的通知》(鄂州政辦發〔2018〕29號)規定執行。

 

六、 評審監督

爲做好精准扶貧對象及時評審工作,我局每季度公示評審通過名單,接受群衆的監督;建立定期抽查複審工作機制,杜絕錯評誤評現象。對通過弄虛作假手段騙取門診重症慢性病待遇的精准扶貧對象,取消其門診重症慢性病資格,追繳騙取的醫保資金,納入社保誠信黑名單管理;對參與作假的評審單位、評審工作人員,將根據《湖北省社會保障基金監督辦法》(湖北省人民政府令第396號),以及《省人社廳、省政府法制辦、省公安廳、省檢察院、省法院制定印發的《關于做好社會保險欺詐案件行政執法與刑事司法銜接工作的通知》(鄂人社發〔2016〕26號)精神,依法依規追責問責;對情節嚴重的,將向有關行政司法機關和紀檢監察部門移交違紀違法線索,並依法處理。

 

附:鄂州市參保人員重症慢性病評審標准

 

 

鄂州市醫療保險局

2018年8月15日

 

 
鄂州市參保人員重症慢性病評審標准
病種 評審標准
晚期癌症 具有細胞學、病理切片、B超、CT、胃鏡、腸鏡、X線、核磁共振、PET、 化驗檢查等能明確診斷的相關檢查資料。
器官移植抗排 有器官移植抗排手術的診療資料及使用抗排斥藥物的病曆資料
慢性腎功能
衰竭透析
1、有各種慢性腎髒病史;
2、GFR 20ml/min以下,血肌酐超過707μmonl/L,
血尿素氮>21.4mmol/L;
3、有較明顯尿毒症臨床症狀,並有水、電解質及酸堿失衡,須透析治療。
高血壓病
(重症)
1、有高血壓病史;
2、有高血壓病引起的严重器官损害达一项或一项以上者。
(1)心髒:心功能Ⅳ級或嚴重心律失常。
(2)腦:腦出血或腦梗塞。
(3)腎髒:腎功能不全失代償期。
(4)血管:主動脈夾層。
中風後遺症 1、有高血壓病、脑动脉硬化病史;
2、腦出血或腦梗塞(CT或MRI檢查結果)
3、出現失語,肢體癱瘓(肌力三級及三級以下者)。
冠心病
(重症)
1、有冠心病史;
2、心髒出現器質性損害及功能障礙達一項或一項以上者。
(1)出現嚴重心律失常或心功能Ⅳ級.
(2)心肌梗塞。
(3)冠脈造影證實2支或2支以上病變者。
(4)冠狀動脈搭橋術後。
糖尿病
(重症)
1、有糖尿病史;
2、合並嚴重並發症達一項或一項以上者。
(1)糖尿病性心肌病,心功能Ⅳ級。
(2)腦出血或腦梗塞。
(3)腎功能不全失代償或腎病綜合征。
(4)視網膜病變Ⅱ期或Ⅱ期以上者。
(5)周圍血管閉塞性病變(有血管造影檢查結果),糖尿病足(深潰瘍)。
重症肝炎 1、有慢性肝炎病史;
2、有肝功能減退的臨床表現及化驗檢查,白蛋白降低,球蛋白升高,白球比值倒置;
3、有門靜脈高壓之症狀體重體征;
4、肝硬化腹水(有B超檢查結果)。
5、有脾功能亢進、上消化道出血或肝昏迷。
血友病 1、可有家族史;
2、關節、肌肉、深部組織出血,可呈自發性,或發生于
輕度損傷、小型手術後,引起關節畸形和血友病囊腫;
3、實驗室檢查:①CT正常或延長;②APTT多數延長,PCT、STGT多數異常;③TGT異常並能被鋇吸附正常血漿糾正;④FⅧ:C水平明顯低下;⑤vWFAg正常,FⅧ:C/vWFAg比值降低。
系統性紅斑狼瘡 1、頰部紅斑 固定紅斑,扁平或隆起,在兩顴突出部位;
2、盤狀紅斑 片狀隆起于皮膚的紅斑,粘附有角質脫屑和毛囊栓;陳舊病變可發生萎縮性瘢痕;
3、光過敏  對日光有明顯的反應,引起皮疹,從病史中得知或醫生觀察到;
4、口腔潰瘍 經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍,一般爲無痛性;
5、關節炎  非侵蝕性關節炎,累及2個或更多的外周關節,有壓痛,腫脹或積液;
6、漿膜炎  胸膜炎或心包炎;
7、腎髒病變  尿蛋白>0.5g/24小時或+++,或管型(紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型)
8、神經病變  癫痫發作或精神病,除外藥物或已知的代謝紊亂;
9、血液學疾病  溶血性貧血,或白細胞減少,或淋巴細胞減少,或血小板減少;
10、免疫學異常  抗ds-DNA抗體陽性,或抗Sm抗體陽性,或抗磷脂抗體陽性(後者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性的三者中具備一項陽性)
11、抗核抗體  在任何時候和未用藥物誘發“藥物性狼瘡”的情況下,抗核抗體滴度異常。
以上條件符合四項及四項以上者。
肺心病 1、有慢性支氣管、肺疾病或肺血管疾病。
2、肺動脈高壓征。
3、呼吸衰竭或右心功能衰竭。
4、X線檢查,右下肺動脈幹擴張,橫徑≥15mm或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07,超聲心動圖,右室流出道內徑≥30mm;右心室內徑≥20mm;右心室前壁厚度≥5mm,或有前壁搏動幅度增強。血氣分析,缺氧和二氧化碳潴留。肺功能檢查:重度限制性通氣功能障礙。
風心病 1、有風濕熱病史。
2、有瓣膜損害的心髒體征。
3、心電圖、X線檢查、超聲心動圖有相應瓣膜損害或多瓣膜損害的征象。
4、心力衰竭Ⅲ°或嚴重心律失常。
類風濕性關節炎 1、有晨僵、關節腫痛、關節畸形及功能障礙等症狀。
2、有類風濕結節和類風濕血管炎等症狀。
3、肺間質病變,有肺功能和肺X線片的異常。
4、血象、血沈、C反應蛋白和類風濕因子有相應改變。
5、關節X線片可見關節周圍軟組織的腫脹陰影、關節端的骨質疏松,關節面出現蟲鑿樣破壞性改變(Ⅲ期)。
具備上述一個主要指標或兩個次要指標者可診斷本病。
硬皮病
(系統性硬化病)
1、起病隱匿,有雷諾現象。
2、主要指標  近端硬皮:對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬、不易提起。
   次要指標 (1)硬皮指,上述皮膚改變僅限于手指;(2)指端下凹性結疤或指墊變薄,由于缺血指端有下陷區,指墊組織喪失;(3)下肺纖維化,無原發性肺疾病而雙下肺出現網狀條索、結節、密度增加。亦可呈彌漫斑點狀或蜂窩狀。
重症精神病 1、有精神分裂症病史。
2、經過正規的住院治療且病程達3年以上。
3、根據《國家重性精神疾病管理治療工作規範》的危險性評估達3級以上。
帕金森病
(震顫麻痹)
1、有靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩、姿勢步態異常等症狀。
2、高效液相色譜(HPLC)可檢測到腦脊液和尿中HVA含量降低。
3、PET或SPECT與特定的放射性核素檢測,可發現腦內DAT功能顯著降低。
肝豆狀核變性 1、常有家族遺傳史。
2、有神經、精神、肝髒、K-F環等臨床症狀和體征。
3、化驗檢查:(1)血銅檢查。血清銅總量降低,血清銅藍蛋白降低,血清銅氧化酶降低。(2)尿液檢查。尿銅排出量增高。
再生障礙性貧血 1、臨床上有貧血、出血和感染等症狀。
2、血象。全血細胞減少。網織紅細胞計數降低明顯。
3、骨髓象。骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少,脂肪滴增多。患者多部位穿刺塗片呈現增生不良,粒系及紅系細胞減少,淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞相對增多。巨核細胞很難找到或缺如。
強直性脊柱炎 1、臨床標准:(1)腰痛、晨僵3個月以上,活動改善,休息無改善;(2)腰椎額狀面和矢狀面活動受限;(3)胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。
2、放射學標准:骶髂關節炎,雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ—Ⅳ級。
3、實驗室檢查。活動期血沈、C反應蛋白、免疫球蛋白(尤其是IGA)升高,HLA—B27陽性。
肺結核 1、有午後低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗、咳嗽等症狀。
2、PPD試驗爲陽性反應,ESR升高。
3、X線胸片或CT檢查顯示滲出性或滲出增殖性病竈、幹酪樣肺炎、幹酪樣病竈、空洞等。
慢性骨髓炎 1、有骨折固定病史、開放性骨折史或局部軟組織挫滅傷等其它外傷史;
2、X光片可見局部骨質的增厚、硬化、增粗,不規則的骨髓腔,大小不等的死骨存在,死骨致密,周圍可見一透亮帶,爲肉芽組織或膿液將死骨與正常組織分離所致。也可以存在假性關節,骨折延遲愈合或者不愈合;
3、存在窦道,有膿液滲出,經久不愈,反反複複,窦道周圍存在肉芽組織,小塊的死骨有排出,周圍的皮膚色素沈著。存在發熱、惡寒等症狀,部分病人肢體局部存在腫脹、膚色變紅或疼痛、排膿、質地較硬;存在骨質在局部的外露,軟組織,患者感到疼痛、排膿、膚色變以、腫脹,受累的肢體有不同程度的障礙。
重症肌無力 1、出現延髓肌受累引起的構音困難、進食嗆咳或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而至機體呼吸功能不正常的危急狀態;                                                2、症狀緩解、複發及惡化的交替出現,臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史;
3、經藥物或胸腺手術治療一年以上無法控制病情,喪失正常工作能力;
4、有三級或三級以上醫院住院資料,出院診斷爲Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型,Ⅰ型除外
地中海貧血 1、有家族病史;                                                                                                                              2、有貧血、黃疸、肝脾腫大和發育障礙;
3、不同程序的貧血,呈小細胞低色素性,紅細胞滲透脆性減低,血片中可見紅細胞大小不均,有靶形紅細胞,包涵體生成試驗陽性;
4、血紅蛋白電泳。

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